Gastroenterología
Clase 1 – Generalidades
Dr. Carlos Orias
Generalidades y observaciones: (cap 1).
Gastroenterología: rama de la medicina interna que estudia las enfermedades del tracto digestivo, o sea desde al boca hasta el ano.
Aguas arriba: sentido contrario al normal de circulación en el intestino. Ej. Vomito.
Aguas abajo: sentido normal de circulación de substancias en aparato digestivo.
En todo el aparato digestivo encontramos: mucosa, submucosa, muscular y cerosa.
Vago es el mas importante de los nervios, en el intestino el produce estimulación ya en las demás parte del cuerpo no.
Las tres ramas de la aorta abdominal irrigan a los órganos del tubo digestivo, son ellas: tronco celiaco, mesentérica superior (páncreas, intestino delgado y mitad proximal del colon) y mesentérica inferior (porción media del colon transverso hasta el recto).
El tronco celíaco da lugar a la arteria gástrica izquierda, que recorre la curvatura menor hasta anastomosarse con la arteria gástrica derecha, rama de la arteria hepática común (que a su vez sale también del tronco celíaco); estas dos arterias llegan a formar lo que es la coronaria gástricamente superior. De esta arteria hepática común surge también la arteria gastroduodenal, que da lugar a la arteria gastroepiploica derecha que recorre la curvatura mayor hasta anastomosarse con la arteria gastroepiploica izquierda, rama de la arteria esplénica (que proviene del tronco celíaco); estas forman lo que es la coronaria gástrica inferior. Esta irrigación viene complementada por las arterias gástricas cortas que, procedentes de la arteria esplénica, alcanzan el fundus del estómago.
Las tres funciones más importantes del tubo digestivo son:
1 – Secreción: puede ser:
a. Exocrina: secreción hacia la superficie de un órgano o en este caso hacia la luz intestinal. Ej. Boca hay saliva, estomago hay HCl, intestinos hay moco etc.
b. Endocrina: sustancias que se secretan hacia el torrente sanguíneo o linfáticos y tienen efecto sobre órganos blancos. Ej. Células g del antro pilorico secretan gastrina que estimula las células parietales del fondo a produciren acido clohidrico.
2 – Digestión: es transformar macromoléculas en sus constituyentes, o sea, transformar moléculas complejas en simples. Ej. Almidón el glucosa, proteínas en aa, grasas en ácidos grasos etc. Inicia en la boca donde encontramos la amilasa (carbohidratos) y la lipasa. En el estomago encontramos la pepsina que es proteolítica. En intestino delgado es básicamente donde se digiere todo, hay amilasa, lipasa, enzimas hidroliticas, sales biliares etc. En el colon hay bacterias anaeróbicas que que fermentan carbohidratos y acidos grasos residuales transformándoles en partículas de cadenas cortas fácilmente asimilables por plantas y microorganismos.
3 - Absorción: el paso de sustancias a través de los tejidos y al interior de éstos, como el paso de las moléculas alimentarias digeridas al interior de las células intestinales. Las grasas por ejemplo se absorben por via linfática, pasan después por el conducto toraxico directamente a la VCI. En el intestino se absorbe 8 a 10 litros de liquido por dia, la mayoría es de secreciones del el mismo. En algunos segmentos del intestino se absorbe substancias especiales como:
a. Duodeno: he y calcio.
b. Ilion: sales biliares y vitamina B12.
c. Colon: Na y h2O.
Motilidad intestinal: es un proceso cíclico que varia se estamos en estado de digestión o interdigestivo. Es autonómico. Los esfínteres tiene la finalidad de controlar estos movimientos. Por ejemplo por el píloro no pasan sustancias mayores a 1 mm.
Defensas orgánicas: tenemos varios mecanismos como:
a. Sensitivos: olemos, probamos, sentimos la temperatura (físicos y químicos).
b. Físicos: moco atrapa y cubre partículas, el HCl destruye bacterias.
c. Inmunológicos: tejido linfoide en todo el tubo, linfocitos, células M, que efectúan un muestreo de todo el contenido intestinal y mandan información para las células dendríticas y los macrófagos.
Las lesiones mais frecuentes que tenemos en el tubo digestivo son:
a. Obstrucciones
b. Infartos
c. Penetracion: rompe el tubo y ingresa el material.
d. Perforacion: rompe el tubo y sale el contenido intestinal.
e. Fistulas
f. Diverticulos
Historia clínica:
Ella tiene que me dar un probable dx, para después comprobarle con exámenes.
Los 10 signos claves son:
1. Apetito
2. Perdida de peso
3. Disfagia
4. Dolor en tórax y abdomen
5. Ictericia
6. Nauseas
7. Vomitos
8. Estrenimento
9. Diarrea
10. Contenido en material fecal o vomito.
La palpación es muy importante en la exploración física, para ubicar órganos, defensa muscular, efecto rebote. Posición adecuada es el paciente en decúbito dorsal con la cabeza a la izquierda, tb se puede pedir para que doble las rodillas para disminuir la tensión abdominal.
Manejo de aparatos:
La endoscopia es muy útil, hay dos tipos el rígido (que esta en desuso pero se lo usa para ver el recto, ano y tb el esófago), y el flexible que es lo más usado para ver todo el tubo digestivo. La ecografía nos sirve para estudiar órganos llenos de liquido. Tb se pide TAC, Rx etc. Pruebas de función digestiva, manometría (movimientos de presión de líquidos y gases).
Manejo de enfermedades:
Primario: conocidos del paciente le recomienda medicaciones.
Secundario: Farmacéutico le recomienda.
Terciario: Clínica general y médico familiar y enfermero trata al paciente.
Cuaternario: especialistas.
Clase 2 – Dolor y Hemorragias digestiva.
Buscar al doctor en el servicio de eletromedicina del hospital japonés.
El dolor y la hemorragia digestiva son las principales quejas de los pacientes que acuden a la consulta.
En el dolor abdominal tenemos que ver si:
1 – Crónico: dura por más de dos semanas y es un dolor que persiste y progresa.
2 – Agudo: es un dolor que dura menos que 14 días, de inicio subto, reciente y persistente. Estos casos denominamos abdomen agudo, cuando el paciente llega con dolor abdominal hasta descubrirnos la causa.
3 – Recurrente: es un dolor que se da por crisis o sea, es un dolor intermitente. Ej.: cólico biliar.
Fisiología del dolor:
1 – Dolor parietal: se relaciona con la inervación hasta le peritoneo parietal, aumenta con los movimientos del paciente y es un dolor puntiforme.
2 – Dolor visceral: producto de fibras aferentes del sinpatico del SN vegetativo y inerva las vísceras desde el cardias ahsta el recto. Es un dolor vago y con un tiempo impreciso. Sus causas son estiramiento, isquemia y inflamación. Los nervios intercostales T7 a T12 inervan la pared abdominal.
3 – Dolor referido y localizado: tiene un componente visceral por inervación simpática y un componente raquídeo con un dermatoma (tracto local de piel anormalmente grueso) correspondiente. EL dolor es referido a nivel donde esta la viscera inflamada, como por ejemplo: paciente duele la vesicula pero tb la espalda, o duele al apéndice pero tb la espalda. Eso se da por la metámera, que es un fragmento de medula espinal que contiene una aferencia y una eferencia de raíz nerviosa.
4 – Dolor cólico: es un dolor intermitente, causado por distensión y contracción de un órgano. El dolor aumenta y luego disminuye. Contrae duele y luego relaja el musculo y el dolor cesa.
5 – Dolor de víscera solida: es un dolor que se manifiesta de manera constante, normalmente causado por el estiramiento de la capsula del órgano, es muy común en hígado, páncreas, bazo y riñones.
Un principio importante es que quanto mayor es la luz del órgano menor es el dolor y cuanto menor es el la luz del órgano mayor es el dolor, como por ejemplo el uréter duele mais que el intestino.
Orígenes del dolor: (ver apuntes)
a. Iniciación: cuando el dolor es parietal el paciente sabe exactamente donde empezó pero cuando es visceral es de iniciación vaga.
b. Calidad:
c. Intensidad: distinguimos la luz del órgano, menor luz mayor dolor.
d. Ritmo: distinguimos órganos huecos de solidos. Es continuo y lento en órganos como hígado, bazo, colon. Es rítmico en el intestino, uretra, colédoco etc.
e. Localizacion: parietal, paciente apunta con dedo y visceral paciente muestra con toda la mano.
f. Referencia
g. Alivio: Puede ser:
1. Ingesta de alimento: ulceras
2. Paciente no hace nada: cólico visceral
3. Paciente no puede se mover: peritonitis parietal.
4. Paciente se pone sobre el lado del dolor: infarto intestinal.
5. Dan pasos cortos con el pie: apendicitis.
6. Posturas estrenidos y apretan el lugar: CA de páncreas.
h. Síntomas acompañantes:
1. Enfermedades gastrointestinales: anorexia, nauseas y vómitos.
2. Enfermedades urinarias: fiebre, escalofríos, hematuria, anuria.
Esófago
Esófago
Esófago de Barrett
El esófago de Barrett se suele definir como la sustitución del epitelio escamoso normal de este órgano por un epitelio columnar, bien a más de 3 cm en el esófago distal (esófago de Barrett largo) o bien a menos de 3 cm (esófago de Barrett corto). Estas lesiones suelen aparecer como consecuencia de un reflujo gastroesofágico (RGE) mantenido (1) y condicionan un riesgo incrementado de sufrir un adenocarcinoma en esta zona (2). De hecho, la presencia de metaplasia intestinal se considera, hoy en día, junto con la extensión del área afectada por el cambio de epitelio (en concreto, si esta es mayor de 3 cm ) como los principales factores de riesgo para que un paciente con esófago de Barrett desarrolle un adenocarcinoma (3). Paralelamente, debe llamarse la atención sobre la necesidad de descartar exhaustivamente la presencia de adenocarcinoma subyacente en aquellos casos de esófago de Barrett que muestren áreas de displasia de alto grado, ya que muchos autores consideran que hasta un 40% de dichas displasias ocultan un adenocarcinoma (4).
CARCINOMA DEL ESOFAGO: Pieza quirúrgica abierta y fijada en formalina, constituida por la mitad distal del esófago y un rodete de cardias. Nótese que la mucosa esofágica normal es gruesa y gris blanquecina (revestida por epitelio pavimentoso estratificado). En la porción distal del esófago, tumor maligno ulcerado, discretamente solevantado (histológicamente corresponde a un carcinoma espinocelular bien diferenciado).
ADENOCARCINOMA ESOFAGICO EN MUCOSA DE BARRETT: Segmento de esófago con un tumor maligno ulcerado, anular y estenosante, que histológicamente corresponde a un adenocarcinoma.
ESOFAGO DE BARRETT: Corte histológico de mucosa no tumoral ubicada en la porción esofágica superior al tumor. Se observa una mucosa glandular que recuerda a una mucosa cardial, con células caliciformes que alternan con células de tipo foveolar (metaplasia intestinal incompleta) El borde superior de la mucosa es irregular, sugiriendo un aspecto velloso.
